12 - Connaître le mécanisme d'action, les principales indications et les contre-indications d'un traitement thrombolytique

1. Les médicaments thrombolytiques convertissent le plasminogène en plasmine. La plasmine générée lyse le thrombus fibrineux et reperméabilise le vaisseau thrombosé plus rapidement. La plasmine générée protéolyse également fibrinogène circulant ce qui entraîne en quelques minutes une hypofibrinogénémie importante. L'importance de l'hypofibrinogénémie varie selon le médicament utilisé. Le streptokinase et l'urokinase entraînent une hypofibrinogénémie majeure (< 0,50 g/L) parce qu'elles agissent indifféremment sur le plasminogène lié au thrombus et sur le plasminogène circulant. L'actilyse, la rapilysine et la métalyse qui ont une grande affinité pour la fibrine, épargnent relativement le plasminogène circulant et entraînent donc une hypofibrinogénémie moindre (1 g à 1,50 g/L).

2. Les contre-indications au traitement thrombolytique sont nombreuses : le risque essentiel est celui d'un accident hémorragique. En effet, le médicament thrombolytique est incapable de distinguer un thrombus pathologique et un thrombus hémostatique. La fréquence des hémorragies cérébrales mortelles est comprise entre 0,5 % et 1 %. Les contre-indications au traitement thrombolytique sont toute chirurgie et biopsie profonde datant de moins de 10 jours, la grossesse et le post-partum, le massage cardiaque, les polytraumatismes, les hémorragies internes digestives et cérébrales, le grand âge, l'hypertension artérielle non contrôlée.

3. Malgré ces dangers potentiels réels, le traitement thrombolytique est principalement indiqué dans deux situations : le traitement en urgence de l'infarctus du myocarde et celui de l'embolie pulmonaire grave hémodynamiquement instable. Dans l'infarctus du myocarde, le bénéfice clinique est d'autant plus important que l'initiation du traitement est précoce, avant la 3e-4e heure afin de préserver l'intégrité myocardique. Dans ces deux indications, le traitement thrombolytique est suivi par un traitement anticoagulant par l'héparine à dose curative. En raison du risque hémorragique, le traitement thrombolytique n'est pas utilisé dans le traitement des thromboses veineuses, sauf dans quelques cas exceptionnels relevant du spécialiste.


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