7  -  Cancers de l’oropharynx

7 . 1  -  Cancer de l’amygdale

Il est fréquent (15 % des cancers ORL). Il s’agit essentiellement de carcinomes (85 à 90 %). Les lymphomes malins se voient dans 10 à 15 % des cas du fait de la richesse de cet organe en formations lymphoïdes.

7 . 1 . 1  -  Carcinomes

7 . 1 . 1 . 1  -  Signes d’appel

Ils peuvent égarer :

  • discrets, à type de gêne pharyngée unilatérale apparaissant à la déglutition ;
  • trompeurs lorsqu’il s’agit d’une otalgie. Ces signes persistants doivent attirer l’attention chez un homme de la cinquantaine alcoolotabagique ;
  • adénopathie sous-angulomaxillaire, dure et plus ou moins fixée, le plus souvent indolore et découverte fortuitement par le malade, pouvant être isolée.

7 . 1 . 1 . 2  -  Examen clinique

Il comprend l’inspection et la palpation qui doivent être systématiques :

  • tantôt il montre à l’évidence, au niveau de la loge amygdalienne, une tumeur bourgeonnante ulcérée avec infiltration profonde, saignant au contact, indurée au toucher ;
  • ailleurs, le diagnostic est beaucoup moins évident : tumeur de petite dimension, cachée derrière le pilier antérieur, au fond d’un récessus amygdalien ou atteignant le sillon amygdaloglosse ; un aspect granité au niveau du pôle supérieur de l’amygdale est de diagnostic encore plus difficile (figure 3).

La tumeur n’est parfois reconnue qu’à la palpation : induration localisée souvent douloureuse.

Figure 3 :
Cancer du pilier antérieur de l’amygdale droite (photo de gauche), de l’amygdale gauche (photo de droite)

7 . 1 . 1 . 3  -  Diagnostic

La biopsie, facile à ce niveau, affirme le diagnostic et la forme histologique de la tumeur.

7 . 1 . 1 . 4  -  Traitement

Toujours discuté au sein d’un comité multidisciplinaire, associe le plus souvent une chirurgie d’exérèse (buccopharyngectomie avec évidement ganglionnaire cervical uni- ou bilatéral) suivie d’une radiothérapie.

7 . 1 . 1 . 5  -  Pronostic

Il reste sévère en dépit des progrès thérapeutiques : lié aux récidives locorégionales ou générales. Ceci impose une surveillance rigoureuse (tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans).

7 . 1 . 2  -  Lymphomes malins

Les lymphomes malins non hodgkiniens de l’amygdale représentent 50 % des lymphomes malins des VADS. Les localisations oropharyngées des autres lymphomes malins (Hodgkin, plasmocytomes…) sont très rares.
Les lymphomes malins non hodgkiniens se voient à tout âge, avec un maximum de fréquence vers 60 ans. La prédominance masculine, bien que nette, n’est pas aussi caricaturale que dans les carcinomes. L’influence des facteurs locaux n’est pas évidente.

7 . 1 . 2 . 1  -  Signes d’appel

Hypertrophie unilatérale d’une amygdale, quelquefois d’aspect pseudophlegmoneux, avec gêne pharyngée et voix étouffée, mais aussi adénopathie cervicale révélatrice ou concomitante, ferme, mobile, ou polyadénopathies.

7 . 1 . 2 . 2  -  Diagnostic

Il est histologique sur la biopsie de la tumeur amygdalienne ou d’un ganglion (de préférence sur un tissu non fixé pour étude cytogénétique).

7 . 1 . 2 . 3  -  Bilan général confié à l’hématologiste

  • Clinique (autres ganglions, foie, rate).
  • Radiologique : TDM du thorax et de l’abdomen, échographie hépatique. Il permet de classer l’affection en stades :
  1. envahissement limité aux VADS ;
  2. envahissement ganglionnaire sus-diaphragmatique ;
  3. envahissement ganglionnaire sous-diaphragmatique ;
  4. envahissement disséminé.
  • Hématologique (NFS, myélogramme, biopsie osseuse).
  • Immunologique.

7 . 1 . 2 . 4  -  Traitement

Il fait appel à la polychimiothérapie complétée éventuellement par la radiothérapie suivant des modalités variables.
Le pronostic dépend du stade. Dans les formes localisées, la survie à 5 ans est de 40 à 50 %.

7 . 2  -  Cancer du voile du palais

Il s’agit en règle générale d’un carcinome épidermoïde.
L’ alcoolotabagisme, les lésions leucoplasiques sont des facteurs favorisants.

7 . 2 . 1  -  Signes d’appel

Ils se manifestent par une dysphagie haute, une otalgie réflexe unilatérale, une ou des adénopathies cervicales dures plus ou moins fixées, présentes dans la moitié des cas, souvent bilatérales.

7 . 2 . 2  -  Examen clinique

L’ulcération indurée du voile mou est de diagnostic facile, en revanche certains aspects sont trompeurs : érythème diffus d’aspect framboisé ou au contraire dépoli (figure 4).

Figure 4 :
Carcinomes du palais dur ulcéré (photo A), bourgeonnant (photo B)

7 . 2 . 3  -  Diagnostic

Il est fait par la biopsie.

7 . 2 . 4  -  Traitement

Il est avant tout radiothérapique, intéressant la tumeur et les aires ganglionnaires avec surimpression par une irradiation à haute énergie, la dose totale étant de 70 à 75 Grays après mise en état dentaire.
La chirurgie, très mutilante, ne peut s’adresser qu’aux petites tumeurs ou en rattrapage après échec de la radiothérapie. Le curage ganglionnaire bilatéral est systématique.
Beaucoup plus rarement, il peut s’agir d’une tumeur épithéliale, d’origine salivaire, comme le carcinome adénoïde kystique (cylindrome) de pronostic réservé du fait de récidives et de métastases essentiellement pulmonaires.

7 . 3  -  Cancer de la base de langue

Il s’agit en règle générale d’un carcinome épidermoïde bien différencié, infiltrant et lymphophile, de haute gravité.
Le lymphome malin non hodgkinien est également possible à ce niveau (amygdale linguale), mais très rare.

7 . 3 . 1  -  Signes d’appel

Ils se manifestent par une dysphagie haute et une otalgie réflexe, une dysarthrie ou par une adénopathie cervicale très fréquente, souvent bilatérale.

7 . 3 . 2  -  Examen clinique

Le diagnostic est souvent fait tardivement par le praticien, pourtant il est facile : il suffit de demander au patient de tirer la langue et de palper la base de langue. Il se manifeste par une déviation homolatérale à la tumeur, lors de la protraction de la langue et une induration de la base de langue en arrière du V lingual à la palpation.

7 . 3 . 3  -  Diagnostic

Il est affirmé par la biopsie effectuée en laryngoscopie indirecte ou en laryngoscopie directe (figure 5).

Figure 5 :
Carcinome de la base de langue (flèche en haut à gauche), responsable d’une adénopathie métastatique jugulo‚Äźcarotidienne gauche (flèche blanche en haut à droite). Le scanner (en bas à droite) montre la lésion primitive (1) et la métastase ganglionnaire d’aspect nécrotique (2)

7 . 3 . 4  -  Traitement

Il fait appel à la radiochimiothérapie, parfois associée à une chirurgie très mutilante ; l’ablation de la base de langue même partielle entraîne des troubles de la déglutition qui peuvent être majeurs et nécessiter une laryngectomie totale de nécessité.

7 . 3 . 5  -  Pronostic

Il est très sombre du fait de :

  • l’évolution insidieuse (retard au diagnostic) ;
  • l’infiltration diffuse dans le muscle lingual ;
  • la lymphophilie bilatérale.
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